Niespecyficzny ból lędźwi a powięź piersiowo-lędźwiowa

Utworzono Kategoria Anatomia, Bez kategorii, Ból, Postawa ciała, Terapia

Niespecyficznym bólem lędźwi można określić każdy ból dolnego odcinka pleców, dla którego nie stwierdza się żadnej uchwytnej przyczyny, a w obrazie Rtg występują (lub nie) zmiany zwyrodnieniowe.

Jest to przypadłość niezwykle częsta, nawracająca i uprzykrzająca życie. Występowaniu niespecyficznego bólu lędźwi sprzyja nagromadzenie statycznych obciążeń dolnego odcinka pleców, związanych z wykonywaną pracą np. siedzącą, codzienną aktywnością ruchową lub jej brakiem, wzorcami reagowania na stres, ciążą, występowaniem blizn operacyjnych  w rejonie jamy brzusznej itd. Ostatnie badania, dotyczące funkcjonowania i roli powięzi, sugerują, że przyczyna może leżeć w dysfunkcji powięzi piersiowo-lędźwiowej, będącej niezwykle ważną strukturą zarówno z punktu wiedzenia mechaniki, stabilizacji, odżywiania, ale również nocycepcji dolnego odcinka pleców.

img1

Powięź piersiowo-lędźwiowa (thoracolumbar fascia-TLF)

Mechaniczną rolą powięzi piersiowo-lędźwiowej jest integracja pracy mięśnia najszerszego grzbietu oraz mięśni brzucha w połączeniu z kręgosłupem i talerzem kości biodrowej. Włókna TLF kontynuują przebieg aż do powięzi kończyny dolnej, zatem funkcjonalnie stanowi ona połączenie kończyny dolnej z kończyną górną. Ponadto, TLF redukuje tarcie powstające między poszczególnymi mięśniami podczas ruchu, wspomaga powrót żylny, jest miejscem przyczepu mięśni, ochrania mięśnie i naczynia przed uszkodzeniami.

IMG_0003-1

Anatomicznie wyróżnić można trzy warstwy powięzi piersiowo-lędźwiowej:

  1. blaszka powierzchowna – biegnie od wyrostków kolczystych kręgów lędźwiowych, więzadła nadkolcowego, otacza mięsień prostownik grzbietu i sięga do jego bocznej krawędzi; pochodzi z rozcięgna mięśnia najszerszego grzbietu.
  2. blaszka głęboka – otacza mięśnie przykręgosłupowe, przyczepia się do wyrostków kolczystych kręgów piersiowych, kątów żeber i więzadła nadkolcowego; pokrywa mięsień płatowaty szyi i łączy się z powięziami szyi.
  3. warstwa przednia – stanowi przedłużenie powięzi poprzecznej brzucha.

TLF posiada liczne połączenia z mięśniami tworzącymi ścianę brzucha, mięśniem poprzecznym oraz mięśniami przykręgosłupowymi a dzięki temu, ma istotny związek ze stabilizacją dolnego odcinka kręgosłupa. Pokrywa mięsień wielodzielny a część jej włókien schodzi w dół, łącząc się z mięśniem pośladkowym wielkim, więzadłem krzyżowo-guzicznym i powięzią szeroką uda. Te wszystkie połączenia czynią z powięzi piersiowo-lędźwiowej głównego „podejrzanego” o udział w kompensacjach, wynikających z zaburzenia funkcjonowania grup mięśniowych w obrębie grzbietu, kończyny dolnej, ale również kończyny górnej.

Dlaczego TLF może stanowić źródło bólu lędźwiowego odcinka kręgosłupa?

Wyróżniono 3 związane z powięzią mechanizmy, które mogą indukować dolegliwości bólowe:

  1. uszkodzenia samej powięzi lub tkanek z nią powiązanych, może podrażniać znajdujące się w niej zakończenia nerwowe odpowiedzialne za przewodnictwo bólowe (nocycepcję);
  2. jeżeli przyjąć, że powięź unerwiona jest segmentarnie, to podrażnienie struktur unerwionych z tego samego poziomu, uwrażliwia samą powięź;
  3. wszelkie odkształcenia tkanek sąsiadujących z powięzią piersiowo-lędźwiową, powodują zaburzenia w propriocepcji (czuciu głębokim) regionu i również stymulują bólowo receptory powięzi.

Wszystkie 3 punkty zakładają, że w powięzi znajdują się zakończenia nerwowe odpowiedzialne za przekazywanie informacji o bólu. Nie jest to do końca oczywiste, gdyż dopiero niedawno potwierdzono, że takowe rzeczywiście w niej występują.

Z punktu widzenia histologicznego TLF również posiada 3 warstwy:

  1. cienka warstwa zewnętrzna – poprzecznie biegnące, równoległe do siebie włókna kolagenowe;
  2. gruba warstwa pośrednia – duże wiązki włókien kolagenowych biegnących skośnie do osi ciała;
  3. cienka warstwa wyścielająca mięśnie wielodzielne.

Zakończenia nerwowe odpowiadające za przewodnictwo bólowe znajdują się w większości w warstwie zewnętrznej, będącej ciągłością z tkanką podskórną. Dzielą się na zakończenia nerwowe dla neuropeptydów CGRP oraz dla substancji P. Obydwa typy włókien są odpowiedzialne za wzbudzanie miejscowego stanu zapalnego oraz przewodnictwo bólowe. Receptorów substancji P właściwie brak w środkowej warstwie powięzi (gruba warstwa pośrednia), ponieważ jest ona odpowiedzialna za przekazywanie napięć związanych z ruchem. Nocyceptywne unerwienie tej warstwy, indukowałoby ból podczas ruchów tułowia, nawet u osób z prawidłowo funkcjonującym dolnym odcinkiem kręgosłupa.

Kolejną ciekawostką jest istnienie przewagi unerwienia powięzi o charakterze eferentnym (zstępującym). Fizjologia zakończeń nerwowych z nim związanych, wskazuje na duży wpływ czynników psychologicznych na poziom bólu wśród pacjentów z niespecyficznym bólem krzyża. Oznacza to ni mniej ni więcej to, że sami jesteśmy w stanie nasilić lub osłabić doznania bólowe, w zależności od tego w jaki sposób myślimy o naszym bólu, jaka jest nasza sytuacja emocjonalna czy jakie mamy wcześniejsze doświadczenia związane z bólem. (Więcej o czynnikach modulujących ból TU)

IMG_0002

Zakończenia nerwowe obecne w TLF, zbierają sygnały bólowe ze skóry, ściany jamy brzusznej, biodra i kończyny dolnej. Tłumaczyć to może, dlaczego niespecyficzny ból lędźwi ma często rozproszony charakter i nie ogranicza się tylko do jednego, stałego rejonu. Ponadto, okazuje się, że w przypadku długotrwałego przemęczenia pokrywanych przez TLF mięśni,  powięź staje się bardziej czuła na bodźce bólowe niż same mięśnie. Może być to wyjaśnienie, dlaczego statyczne obciążenia dolnego odcinka kręgosłupa (np. długotrwałe siedzenie przy komputerze), indukują ból tego rejonu.

Na koniec tylko wspomnę o długotrwałej ekspozycji na patologiczne czynniki. Prowadzi ona do wzmocnienia bodźców nocyceptywnych za sprawą podrażnionej powięzi piersiowo-lędźwiowej, co powoduje narastanie niespecyficznych bólów dolnego odcinka kręgosłupa. Zatem praca nad rozluźnieniem i poprawą funkcjonowania TLF, jest jak najbardziej pożądanym elementem walki z bólem lędźwi, przerwaniem błędnego koła wzmocnienia nocyceptywnego, poprawy funkcji grup mięśniowych łączących się z powięzią a w efekcie, także poprawy stabilizacji odcinka lędźwiowo-krzyżowego kręgosłupa.

Piśmiennictwo:

1. „Nocycepcja: Powięź piersiowo lędźwiowa jako organ czucia.” U. Hoheisel, T. Taguchi, S. Mense

2.”Powięź piersiowo-lędźwiowa- odkryta na nowo”. M. Brzozowski, M. Szkolnicki

 

 

 

 

Dodaj komentarz